[별지 제1호]

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 소명서
소 명 인	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
상급자 (지시자)	성명		직위(직급)
지시받은사 항
소 명 내 용
20 . . . 소 명 인 (서명)

[별지 제2호]

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 상담요청서
상담요청인	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
상급자 (지시자)	성명		직위(직급)
지시받은사 항
공정한 직무를 저해하는 사유
20 . . . 상담요청인 (서명)

[별지 제3호]

정치인 등의 부당요구 보고(상담요청)서
보 고 자 (상담요청인)	성 명		생년월일
	소 속		직 위 (직 급)
정치인 등 인적사항	성 명		직 책
	소 속		전화번호
요구사항
부당한 근거
20 . . . 보고자(상담요청인) (서명)

[별지 제4호]

외부강의·회의 등 신고서
신고자	성 명		소 속
	직위 (직급)
외부 강의·회의 유형	□ 교육과정 □ 세미나, 공청회, 토론회, 발표회, 심포지엄 □ 회의 □ 기타( )
활동 유형	□ 강의, 강연 □ 발표, 토론 □ 심사, 평가, 자문, 의결 □ 기타( )
요청자	기관명				대표자
	담당부서				연락처
요청 사유
장 소
일 시		20 . . . ～ 20 . . . 시 분 ~ 시 분				일괄 신고	월(연)평균 횟수 : 회 1회 평균 시간 : 시간
대 가		총액 만원 (※ 1회 평균 대가 만원) (교통비 만원, 원고료 만원, 재료비 만원 포함)
20 . . . 신고자 (서명)
비고 : 1. 요청사유에는 교육과정명, 회의명, 행사명 등을 기재함. 2. 대가는 실 수령액을 기재하되, 교통비, 원고료, 재료비 등을 구분할 수 있을 경우 ( )속에 기재할 수 있음. 3. 동일한 교육과정에 수회 출강하는 경우에는 일괄신고할 수 있음. 이 경우 일괄신고란에 기재하고, 1회 평균 대가를 기재함.

[별지 제5호]

금전 거래(부동산 대여) 신고서
신고자	성 명					소 속						직 위 (직 급)
	생년월일						주소
신 고 사 항
□ 금전 차용 □ 금전 대부
거 래 상대방		성 명								주민등록 번 호
		주 소								연락처
		신고자와의 관 계		☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
거래금액 (이 율)
거래사유
상환기일
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
□ 부동산 대여
대 여 인		성 명								주민등록 번 호
		주 소								연락처
		신고자와의 관 계			☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
대 상
대여사유
대여기간 및 임차료
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
20 . . . 신고자 (서명)

[별지 제6호]

행동강령 위반행위 신고서
신고자	성 명	(서명)	주민등록 번 호
	직 업		전화번호
	주 소
피신고자	성 명		직 위 (직급)
	소 속
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의
신 고 내 용
증빙자료 목 록	※ 증빙자료 첨부

[별지 제7호서식]

신 분 보 장 조 치 요 구 서 수신 : (재)경남문화재단 대표이사 (행동강령책임관) 20 . . . 요구자 : (인) 「경남문화재단 임직원 행동강령」 제25조에 따라 다음과 같이 신분 보장 조치를 요구합니다.
신분보장 조치 대상자(요구자)	출생연월일
	주 소
	전 화 번 호
	소속 및 직급
소명․신고․ 상 담 내 용	소명․신고․ 상 담 일
	소명․신고․ 상 담 개 요
요 구 사 유 (불이익 사유)	불이익처분의 내 용
	개 요
희 망 하 는 신분보장조치	1) 희망 조치	1)				2)
	2) 인사 교류 요 청	희망부서(기관)
		1)		2)				3)

붙임 증빙자료

[별지 제8호]

금품등 반환비용 청구서
청 구 인	성 명			생년월일
	소 속			직위 (직급)
청구금액
반환금품 및 처리내역	금 품 (물 품)
	수 량 (금 액)
	받은일시
	반환일시
	증빙서류 목록	※증빙서류(사본) 첨부
반환받는 사 람	성 명		주 소
	연 락처		청구인 과의 관계
	직무관련 내 용
기 타 사 항
20 . . . 청 구 인 (서명)

[별지 제9호]

금품등 접수․처리대장
일련 번호	접수 일시	제공받은 자			제공받은 금품등	제공 받은 일시	제 공 자			처리 내용	처리 일시	행동강령 책임관 확 인
		소속	성명	연락처			성명	생년 월일	연락처

[별지 제10호]

상담기록관리부
상 담 일 시			상담유형		방문․전화․기타( )
상 담 요청자	성 명			생년월일
	소 속			직위(직급)
상 담 내 용
상 담 결 과
20 . . . 행동강령책임관 (서명)