【서식 1-1】공모신청서  ※ 제출할 때 파란글씨(예시,안내글) 삭제 후 제출

2022년 문화우물사업 공모 신청서

[유형: 예비마을]

마을이름(단체)		(대표자 성명: ) ※ 단체의 고유번호증과 동일해야함
지역유형		□ 농산어촌 □ 신도시 □ 구도시 □ 도심근교 ※ 1개 선택
사업유형		□지역자원 활용 및 마을 스토리텔링형 □생활 문화예술 활동형 □마을 자생력 확보 및 역량 강화 교육형
마 을 연락처	주 소	우편번호( )
	전 화			ＦＡＸ
	e-mail			홈페이지
	대표자	성명: / 휴대폰:
	실무자	성명: / 직위: / 휴대폰:
사 업 명
사 업 비		금 원 ※ 보조금+자부담금 합산 총액기재	보 조 금: 금 원( %)
			자 부 담: 금 원( %) ※ 필수 책정 아님
유의사항		ㅇ 동 사업은 경상남도 예산으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개할 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ㅇ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외할 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소할 수 있습니다. ㅇ 신청서를 제출하신 후에는 수정을 할 수 없으니, 제출하시기 전에 기재한 사항에 틀린 내용이 없는지 확인하여 주시기 바랍니다. ㅇ 선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 이행하지 않으면 선정결정을 취소할 수 있습니다. ㅇ 모든 ‘서명 및 직인’ 란에 필수적으로 자필 서명 및 직접 날인 하여야 하며, 본 지원신청서 및 문화우물사업 예산산출 및 집행기준 미숙지로 인한 책임은 지원신청자에게 있으므로 유의 하시기 바랍니다.
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며 ｢2022 문화우물사업｣의 공모요강에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2022년 월 일 신청단체명 (직인) (재)경남문화예술진흥원장 귀하

【서식 1-2】단체정보

신청 마을(단체) 정보

1. 설립목적
▪ ▪
2. 일반현황
▪ 설립연도:		▪ 홈페이지:
3. 마을(단체)의 주요 활동 내역
※ 지역 공동체와 관련하여 마을(단체)의 주요 추진 활동을 적어 주십시오.
4. 마을 주도의 사업 추진 실적(최근 3년 이내 주요 실적) ※ 해당 하는 마을만 작성
연도	사업명		지원기관
5. 해당 마을의 주요 문화 자원
※ 마을의 지명 유래, 유‧무형 문화재, 설화, 인물, 민속의례, 주요 시설 등 마을의 문화 활동 계획수립에 반영할 수 있는 주요 문화자원을 자유롭게 적어 주십시오.(별지 작성 가능)

【서식 1-3】사업계획서

【사업개요】

사 업 명
사업기간	2022. 월 ~ 월
배경 및 목적	O O
주요내용	O O
사 업 비	금 원	보 조 금	금 원
		자 부 담	금 원

※ 예비 사업은 본 사업(최대 3년)을 준비하는 단계이므로, 마을에서 문화활동이 필요한 이유, 마을의 당면 문제와 이를 문화적으로 해소하기 위한 방법, 계획하고 있는 사업의 방향 등을 중점으로 작성

추진 배경

○

-

○

-

○

-

사업 목적

○

-

○

-

추진 체계(주체별 역할)

구 분(참여 주체)	역 할

(작성방법) 주민자치위원회, 유관‧협력기관이나 단체, 노인회‧청년회‧부녀회 등 마을 조직, 행정기관, 인근 시설 등의 참여 주체별 역할을 기술

주요 내용

(작성방법) 예비 마을 단계에서는 본 사업을 준비하기 위해 필요한 내용이 중심을 이뤄야 함

(예-주민 교육, 유사 사례지 답사, 전문가 컨설팅, 시범 또는 모의 사업)

○

-

○

-

○

-

추진 일정

시 기	추진 사항
2022. 0월 0주
2022. 0월 0주
2022. 0월 0주
2022. 0월 0주

6. 문화우물 본 사업 추진 방향

(작성방법) 예비 마을 사업 추진 이후 계획하고 있는 문화우물 본 사업의 방향(최대 3년 지원)

연 차	추진 방향
1년차	○ -
2년차	○ -
3년차	○ -

7. 기대 효과

(작성방법) 예비 마을 사업을 포함하여 문화우물 사업을 추진함으로써 예상되는 마을의 변화, 기대하는 점 등을 기술

○

-

○

-

○

-

7. 소요 예산

○ 소요예산: 금            원

(1) 총사업비: 금         원(   %)

(2) 보 조 금: 금         원(   %)

(3) 자 부 담: 금         원(   %)

(4) 예산산출내역

목	세목	세세목	산출내역	보조금	자부담 ※해당할 경우만 작성
계				4,000,000	0
운영비	일반 수용비	일일스탭 사례비	○ 일일스탭 사례비 9,160원x4시간x2명x2일 = 146,560	146,560	0
		전문가 사례비	○ 초빙강사비 5등급 2명 -3시간(60,000원+30,000원)x3회x3명 =810,000	810,000	0
		안내· 홍보물 제작비	○ 현수막 50,000원x2개=100,000 ○ 홍보리플렛 5,000원x100개=500,000	600,000	0
		기타진행비	○ 코로나19 예방 방역물품 =210,00 ○ 미술교육재료(물감, 붓, 캔버스 등)= 143,440	353,440
	임차료	기자재임차	○ 공연장 임차 100,000원x1일=100,000 ○ 악기 임차 10,000원x30명=300,000 ○ 음향 및 영상장비 임차 700,000x1일=700,000	1,100,000	0
여 비	국내 여비	출장여비	○ 시외 50,000원×1명×5회=250,000 ○ 시내 20,000원×1명×2회=40,000	290,000	0
업무 활동비	사업 추진비	행사추진	○ 행사다과 3,000원x50명x1회=150,000 ○ 행사식비 8,000원x50명x1회=400,000	550,000	0
		회의식비	○ 관계자 회의식비 10,000원x5명x2회 = 100,000 ○ 관계자 회의다과 5,000원x5명x2회 = 50,000	150,000

※ 위 내용은 작성예시이며, [붙임4] ‘2022 문화우물사업 예산산출 및 집행기준’을 숙지하시고 작성하시기 바랍니다.

【서식 1-4】추천서

2022년 문화우물사업 추천서
단 체 명
대표자명
사 업 명
추천 이유 및 특기 사항
2022년 월 일 추천인 직위 : 읍·면·동장 성명 : (인/서명) (재)경남문화예술진흥원장 귀하

【서식 1-5】마을 사업 추진 실적(해당 마을에 한함)

※ 최근 3년(2021~2019) 동안의 실적을 적성

마을 사업 추진 실적

1. 2021년 사업 추진실적

사 업 명
사업기간	. . . ~ . . .
사 업 비	원	지원기관
주요내용	○ ○ ○ ○

2. 2020년 사업 추진실적

사 업 명
사업기간	. . . ~ . . .
사 업 비	원	지원기관
주요내용	○ ○ ○ ○

3. 2019년 사업 추진실적

사 업 명
사업기간	. . . ~ . . .
사 업 비	원	지원기관
주요내용	○ ○ ○ ○

【서식 1-6】개인정보 수집 수집‧이용‧제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본인은 (재)경남문화예술진흥원의 “2022 문화우물 사업”과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- (재)경남문화예술진흥원이 수행하는 “2022 문화우물 사업”을 위해 최소정보를 수집하는 데 활용합니다.

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 사업 참여자 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일주소

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익: 공모지원 관련 기본 수집정보 부족으로 인한 참여제한

※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

■ 신청인의 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?  □ 예 / □ 아니오

2022년    월      일

대표자:                (직인)

재단법인 경남문화예술진흥원장 귀하

【서식 1-7】고유번호증 사본 첨부

고유번호증 사본

※ 고유번호증 외(사업자등록증, 법인등록증) 불인정/고유번호증 미발급 마을은 발행 후 첨부 제출 바랍니다.