1. 입주신청서

입주구분	지원 분야	문학		□ 시 □ 시조 □ 소설 □ 희곡 □ 수필 □ 동시 □ 동화 □ 비평/평론 □ 아동/청소년 문학 □ 기타 세부장르 기재 : ___________________
	구분			□ 개인
	입주 기간			□ 8개월
사진 3cm×4cm (최근 6개월 이내 촬영 사진)			인 적 사 항
			성 명			성별	□ 남 □ 여
			생 년 월 일		(만 세)
			주소(실거주지)
			연 락 처
			이 메 일
학 력 사 항
대학교이하			년 월 일 학교( 학과 년) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
대 학 원			년 월 일 학교( 학과 년) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
			논 문 명
경남예술창작센터 운영규정 제14조에 의거 입주를 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 경남문화예술진흥원장 귀하
<첨부서류> 1. 자기소개서 - 소정양식 2. 입주기간 창작활동 프로젝트 수행 계획서 1부 (A4 -1매 이내) - 소정양식 3. 국내외 창작활동 경력 및 수상 경력(최근 3년 이내) 1부 - 소정양식 4. 작품 소개자료(도록, 사진, 영상물 등) 5. 개인정보 활용동의서 및 성희롱‧성폭형 방지 등에 관한 서약서 각 1부 - 소정양식 6. 포트폴리오 및 작품자료(PDF_A4 20페이지 이내/20MB 이내 또는 동영상 URL) 1부 7. 주민등록초본(외국인은 여권 사본) 1부 8. 최종학력(졸업)증명서 1부

2. 자기소개서

작성자	지원분야
	성 명
※ 본인 소개, 지원동기, 활동사항, 해당분야 경력 등을 자유롭게 A4용지 1매 이내로 작성하여 주십시오. (워드프로세스로 작성)

3. 수행계획서

작성자	지원분야
	성 명
※ 입주기간 동안 수행할 프로젝트(작업내용) 등을 자유롭게 A4용지 1매 이내로 작성하여 주십시오.

4. 활동 경력서(국내‧외)

작성자	지원분야
	성 명
활 동 경 력	※ 최근 3년 이내 사항에 대해 자유롭게 작성하여 주십시오.
수 상 경 력

5. 작업설명

이미지 붙여놓기
사진설명

2023 예술지원사업 개인정보 활용 동의서

은(는) 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등

｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 의거하여,

아래와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년   월   일

(인)

※ 개인정보 수집에 관한 안내

(재)경남문화예술진흥원은 상기인을 대상으로 다음과 같이 「개인정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적: 2023년 문화예술지원 사업 공모 관련 「2023 경남예술창작센터 16기 입주작가 추가공모」

2. 수집하려는 고유식별정보 항목: 성명, 주소, 연락처, E-메일 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간: 2023년 사업운영 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기

4. 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, (재)경남문화예술진흥원의 개인정보 수집에

동의합니다. (□ 예/ □ 아니오)

(재)경남문화예술진흥원은 상기인을 대상으로 다음과 같이 「고유식별정보」를 수집하고자 합니다.

1. 수집이용목적: 2023년 문화예술지원 사업 공모 관련 「2023 경남예술창작센터 16기 입주작가 추가공모」

2. 수집하려는 고유식별정보 항목: 주민등록번호, 고유번호

3. 고유식별정보 보유 및 이용기간: 2023년 사업운영 기간 동안 보유하며, 이후 즉시 파기

4. 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 위 개인정보 수집에 관한 내용을 숙지하였으며, (재)경남문화예술진흥원의 개인정보 수집에

동의합니다. (□ 예/ □ 아니오)

위 내용을 확인하고 모두 동의 합니다.

서명날짜	2023년 월 일
성명	(자필서명)

성희롱‧성폭력 방지 등에 관한 서약서

2023년 경남예술창작센터 16기 입주작가 추가공모에 참여하는 예술인에 대한 성희롱‧성폭력 방지 의무가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 사업에 참여하는 예술인으로서 성희롱‧성폭력 예방 교육을 받고, 이수확인서를

제출하겠습니다.

2. 사업에 참여하는 예술인으로서 사업수행 중 성희롱‧성폭력 사건이 발생하여 신고를

받거나 발생 사실을 알게 된 경우 사실확인을 위한 조사를 성실히 받겠습니다.

3. 조사기간에는 관련기관의 요청에 따라 근무장소 및 주소이전 및 변경과 피해자의

신변 및 사건 내용 등에 대한 비밀을 유지하며, 불이익조치가 없도록 하겠습니다.

4. 성희롱‧성폭력 발생 사실이 확인된 경우에는 법률에 의거 본인이 감수하겠습니다.

*「남녀고용평등과 일ㆍ가정 양립 지원에 관한 법률」 제13조, 제13조의2, 제14조 및 제14조의2,

「양성평등기본법」 제31조 및 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조에 따른 조치 준용

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 성희롱‧성폭력

사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 향후

경남문화예술진흥원 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023년   월   일

성명              (서명)

경남문화예술진흥원장 귀중