「예술인 의료비 지원사업」 신청서

1. 신청자 정보
성명			생년월일	년 월 일	성별	□ 남 □ 여
주 소 (실거주지)	(우: )
연락처	(휴대폰)			E-mail
보호자명	보호자 대리 신청시 작성		지원자와의 관계		연락처

2. 예술활동 정보
예술활동증명 완료 여부	□ 예 □ 아니오	완료일자	년 월 일
활동분야	(예: 작곡가, 화가 등)

3. 의료적 상황
의료비 지원 신청 질환 해당란 체크	□ 질환명: (질병코드: ) □ 일반질환 □ 만성질환 □ 희귀질환 □ 기 타 ( )
예산 경비	□ 100만원 미만 □ 100만원 이상~200만원 미만 □ 200만원 이상~300만원 미만 □ 300만원 이상~400만원 미만 □ 400만원 이상
지원 필요항목	□ 수술비 □ 입원비 □ 외래진료비 □ 약제비 □ 검사비 □ 간병비 □ 보장구구입비 □ 재활치료비
발병시기 및 현재상태	(발병시기) 년		(소요비용)	원
	(현재상태)
치료계획	치료내용		치료시기		예상금액

4. 지원필요성

경제적 상황, 심리적 상황 등을 자유롭게 기재해주십시오.

5. 외부지원 현황 (해당되는 경우만 기재)
타 의료비 지원 사업 선정 현황	지원사업명
	지원상태 해당란 체크	□ 지원진행 □ 지원완료 □ 선정진행 중(지원유무 미확정)
의료기관 감면	의료기관명		담당자명		연락처
	감면사유

6 접수서류 (첨부서류 체크)
접수 서류 (필수, 공고문 참조)	□ 의사소견서(진단서) □입․퇴원 확인서 □진료비 내역서(중간계산서)
	□ 주민등록등본 □가족관계증명서
	□ 건강보험납입증명서 (최근 12개월 납입 내역 확인) □ 지방세 세목별 과세증명서 □ 소득확인증명서(개인종합자산관리계좌 가입용) ※ 주민등록 상 1촌 직계가족 서류 모두 포함
	□ 주거상태 확인서류 (전월세 계약서, 자가인 경우 등기부등본 접수)
	□ 보험가입조회서
접수 서류 (선택)	□ 기초생활수급자 증명서 □ 차상위증명서 □ 기 타 (개인이 필요하다고 판단되는 서류, 부채증명서 등)

위와 같이 ⌜예술인 의료비 지원 사업⌟ 신청을 합니다.

년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

경남문화예술진흥원 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의서

(재)경남문화예술진흥원은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인 및 가구원 정보 정보 수집·이용에 대해 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인정보 수집・이용자 : (재)경남문화예술진흥원

■ 개인정보의 수집・이용 목적 : 예술인 의료비 지원사업 전반 운영(심사 포함)

■ 수집하려는 개인정보의 항목

[기본항목] 주민등록등본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등

[소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득금액증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는     이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여,

사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세정(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등

[기타항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : [사업선정자] 사업참여 기간 및 서류보존 기간(5년)

[사업미선정자] 선정결과 통보 후 30일 이내

■ 개인정보의 파기 : 보존기한 만료이후 파기 처리

■ 제3자 정보제공 : 예술인복지사업을 운영하는 한국예술인복지재단 및 진흥원 사업 참여 대상자       선정 처리와 관련된 기관(국민건강보험공단, 근로복지공단 등) 과 정부 부처, 의료기관, 관계자에 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공 될 수 있음.

■ 정보제공 제3자의 개인정보 이용 목적 : 사회서비스 및 공공부조 유사사업 중복수혜이력 확인, 예술인 유관단체 유사지원서비스 수혜이력, 소득 및 고용사항 확인 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

■ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간 : 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기

■ 동의철회 및 정정 안내 : 정보제공 동의 정정 및 취소를 원할 경우, 처리절차에 따라 처리됩니다.

단, 신청이 완료되어 심의절차가 진행 중인 경우 동의 내역에 대해 정정이 불가능합니다.

■ 동의거부권리 안내 : 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됩니다.

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2019 년      월      일

성명 :　　　                    　（서명 또는 인)

경남문화예술진흥원 귀중